Audit clinique : Syndromes canalaires du membre supérieur
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Partie 2 : Comment repérer et diagnostiquer un syndrome du nerf ulnaire au coude ?



La phrase du jour : 

 

« Le nerf ulnaire au coude est une pathologie fréquente à ne pas négliger » 

 

Nous allons aborder maintenant le 2ème syndrome canalaire le plus fréquent : le syndrome du nerf ulnaire au coude.

 

Rappel anatomique 

Le nerf ulnaire originaire des racines C8 et T1 passe à la partie inférieure du plexus brachial.

Il entre dans le bras à la partie interne de l’artère axillaire puis descend avec l’artère brachiale pour traverser au tiers moyen de l’humérus. 

Le nerf passe ensuite à la face postérieure de l’épicondyle médial entrant ainsi dans le « tunnel ulnaire » ostéofibreux. Celui-ci est constitué d’un mur osseux formé par l’épicondyle médial. Le plancher est formé par le ligament collatéral médial et la capsule articulaire du coude. Le toit par un rétinaculum arciforme tendu entre l’épicondyle médial et l’olécrane 👇

                                            Compression nerf ulnaire au coude
                                                                                               Compression du nerf ulnaire au coude 

 

L'anatomie du coude et du nerf ulnaire plus en détail 👇

 

Anatomie nerf ulnaire au coude                  Vue per opératoire du nerf ulnaire au coude

 

Diagnostic positif 

Examen clinique

Les premiers symptômes sont assez insidieux et marqués par des paresthésies des deux derniers doigts, surtout positionnelles lors de la flexion prolongée du coude et aggravées par l’appui et les activités répétitives du coude en flexion extension. Une recrudescence nocturne des symptômes est fréquente et liée au positionnement en hyper flexion prolongée du coude observé chez certains patients pendant leur sommeil. Ceci explique les bons résultats observés chez ceux-ci lors du traitement par attelle de repos nocturne en légère extension.

         Compression du nerf ulnaire au coude

 

 

Apparaissent ensuite des paresthésies ou une hypoesthésie s’étendant à l’ensemble du cinquième doigt et au bord interne du quatrième et à la face dorsale interne de la main.

Les douleurs qui suivent le trajet du nerf ulnaire motivent souvent la consultation et sont aggravées ou provoquées par la mise en flexion et supination du coude, poignet en extension qui définissent « l’elbow flexion test ».

Le nerf est toujours palpable juste en amont de la gouttière où il est régulièrement sensible et parfois volumineux (névrome), alors que la percussion du nerf dans sa gouttière provoque des décharges à irradiation descendante jusqu’aux derniers doigts, retrouvé cependant chez 23,5 % des sujets sains au coude et de façon bilatérale pour la moitié d’entre eux. 

Au fur et à mesure de l’évolution, un déficit moteur peut apparaître se traduisant par un signe de Froment qui reste le signe moteur le plus constant. (Signe de Froment montré dans la vidéo).

                                                      Signe de Froment

 

À un stade évolué, l’aspect de la main est caractéristique avec une amyotrophie et une paralysie complète des interosseux de l’adducteur du pouce et des hypothénariens donnant l’ authentique « main de prédicateur » 👇👇👇

                                                Main du prédicateur

 

Examens complémentaires 

 
Electromyogramme 

L’EMG reste un examen essentiel dans le bilan d’une souffrance ulnaire au coude, tant pour confirmer le site lésionnel et l’absence d’un deuxième site de souffrance nerveuse, que pour évaluer l’importance et l’ancienneté de l’atteinte nerveuse.

Il est souvent normal. En cas de doute clinique => adressez tout de même votre malade au chirurgien de la main.

 
Radiographies et échographie du coude

Les radiographies du coude de face et de profil permettent de rechercher des anomalies d’axe, une arthrose ou des séquelles traumatiques modifiant les contours de l’épicondyle médial par un cal vicieux ou une pseudarthrose. De telles anomalies sont présentes chez 20 % des patients présentant une souffrance ulnaire au coude et généralement non retrouvées dans la population normale

L’échographie est intéressante pour rechercher une cause tumorale nerveuse ou au voisinage du nerf. Elle permet aussi de déterminer le site exact de la compression nerveuse caractérisé par une modification du diamètre du nerf.

Retenons deux choses : 

  1. Ces 2 examens sont à demander auprès de radiologues expérimentés (de préférence ceux avec qui travaille le chirurgien) 
  2. Rx et échographies sont utiles à demander tout comme l'EMG bien entendu avant la consultation chirurgicale.

 

Diagnostic différentiel 

Les pathologies médullaires sont en général facilement éliminées avec pour les tumeurs et la syringomyélie une symptomatologie dissociée et, en principe, un syndrome d’irritation spinale alors que la sclérose latérale amyotrophique ne s’accompagne pas de troubles sensitifs.

Les racines cervicales inférieures (C8-T1) lorsqu’elles sont comprimées par une arthrose ou une hernie discale cervicale peuvent être trompeuses mais entraînent souvent des douleurs cervicales aggravées par la compression axiale du rachis cervical et des signes associés dans le territoire médian. Vous pouvez d'ailleurs consulter la fiche suivante sur notre site sur les névralgies cervico-brachiales. 

Sur guideline.care, vous avez gratuitement accès à plus de 150 fiches de synthèse issues des recommandations HAS et sociétés savantes sans pub 👉🏻Lien guideline.care

 

Traitement médical 

Son but est, en dehors de l’utilisation des AINS et des infiltrations, de minimiser les sollicitations exercées sur le nerf ulnaire en modifiant de nombreuses habitudes de vie : ne pas croiser les bras, éviter les positions coude fléchi prolongé, porter des attelles de repos nocturne à 30° de flexion, modifier l’environnement professionnel en adaptant ou changeant le poste de travail.
Une surveillance évolutive régulière est nécessaire imposant le recours au traitement chirurgical en cas d’échec.

 

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical comprend différentes techniques possibles, complémentaires que le chirurgien choisira en fonction des situations locales.

Neurolyse, Epicondylectomie, transposition du nerf... toutes ces techniques sont du domaine de l'ultra-spécialité.

Il faut retenir tout de même que le nerf ulnaire est "capricieux" et qu'une prise en charge rapide s'impose souvent pour avoir de bons résultats post-opératoires.

Voilà, la partie texte de cet épisode 2 est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Barbary, chirurgien orthopédiste spécialisé en microchirurgie et chirurgie de la main qui vous explique tout cela en détail.

Bonne projection 😉

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !

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