Partie 1 : Comment repérer et diagnostiquer un syndrome du canal carpien ?

Dans sa forme idiopathique, le canal carpien survient le plus souvent au cours de la cinquième décennie avec une prédominance féminine (75 % des cas).

L’atteinte est habituellement bilatérale et asymétrique.

Les premiers signes sont: la survenue d’une sensation d’engourdissement  et des paresthésies à type de fourmillements de la main. Ces signes intéressent en totalité ou en partie le territoire sensitif du nerf médian, mais ils peuvent déborder vers les territoires des nerfs radial et ulnaire.

Leur survenue est principalement nocturne, réveillant le patient, mais ils s’observent aussi pendant la journée, surtout lorsque la main est au repos ou dans une attitude figée (comme lors d’une conversation téléphonique par exemple).

La diminution des symptômes est obtenue en secouant la main ou en effectuant des mouvements de flexion et d’extension répétés des doigts. Par la suite, les paresthésies deviennent douloureuses, pouvant irradier vers le coude ou l’épaule. Leur fréquence augmente, entraînant de véritables insomnies.

Des troubles subjectifs permanents de la sensibilité apparaissent (sensation de peau épaissie, cartonnée), responsables d’une maladresse de la main. L’évolution se fait vers l’apparition d’une hypoesthésie puis d’une anesthésie dans le territoire du nerf médian. 

Les signes cliniques 

La percussion palmaire en regard du trajet du nerf médian (dit « test de Tinel ») peut entraîner des paresthésies dans le territoire du nerf médian. Les tests de provocation visent à reproduire les symptômes ressentis par le patient. Ils sont à effectuer en fin d’examen afin de ne pas perturber l’étude de la sensibilité. 

Le test de Phalen consiste à maintenir passivement le poignet en flexion. Il est positif s’il provoque l’apparition de paresthésies en moins d’une minute.

Le test de Mc Murthry consiste à comprimer directement la face palmaire de la main en regard du canal carpien.

Dans le test de Gilliat on cherche à reproduire les symptômes à l’aide d’un garrot placé autour du bras, et maintenu gonflé à une pression suprasystolique pendant une minute.

                    🧨🧨🧨🧨Aucune des différentes manœuvres décrites n’a de sensibilité ni de spécificité absolue.🧨🧨🧨🧨

L’examen de la fonction motrice débute par la recherche d’une amyotrophie des thénariens externes. 👇

L'électromyogramme 

La dernière recommandation HAS en vigueur conseille de pratiquer un EMG avant tout traitement chirurgical.

Les buts de l’EMG sont :

• de confirmer l’existence d’une compression du nerf médian au canal carpien ;
• d’apprécier la sévérité de l’atteinte nerveuse ;
• d’éliminer une autre localisation de compression du nerf médian ;
• d’éliminer une neuropathie éventuelle.

Au début de la maladie, l’EMG peut être négatif malgré une symptomatologie clinique typique. 

Il est à noter qu’il n’y a pas toujours de corrélation entre la symptomatologie clinique et les signes électrophysiologiques. Les indications de l’EMG doivent en conséquence être larges car il permet, mieux que l’examen clinique, de juger de la sévérité de l’atteinte nerveuse et donc de guider les indications thérapeutiques.

Sa normalité n’exclut pas une forme de début mais exclut une forme sévère nécessitant un traitement chirurgical rapide.

Enfin, il a un rôle dans le diagnostic différentiel du syndrome du canal carpien.

Dans votre ordonnance, pensez à demander une étude bilatérale et comparative des 2 membres supérieurs avec recherche d'autres syndromes canalaires associés. 

Le traitement médical du syndrome du canal carpien fait appel à deux méthodes :

• l’infiltration de corticoïdes
• et l’immobilisation par orthèse.

L’injection de corticoïdes est effectuée par ponction 1 cm au-dessus du pli de flexion distal du poignet. Lorsqu’elle est efficace, elle soulage le patient après un délai d'un à dix jours. L’efficacité n’est que temporaire, la récidive à moyen ou long terme touchant 75 à 90 % des patients. 

L’immobilisation du poignet dans une attelle est utilisée isolément ou associée à l’infiltration. Attelle à porter la nuit essentiellement.

La décompression du contenu du canal carpien par ouverture du ligament annulaire antérieur est le geste de base.

Il est réalisé à ciel ouvert ou par voie endoscopique. Aucune différence statistiquement significative entre les deux techniques en terme de récupération nerveuse.

Il s'agit d'une chirurgie ambulatoire sous anesthésie loco-régionale ou sous une forme nouvelle d'anesthésie locale le WALANT : Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet. Cette anesthésie se fait au plus près du site opératoire par injection et permet de garder la mobilité du bras sans avoir l'usage du garrot (no tourniquet = pas de garrot).