Partie 1 : Influences de la vie hormonale sur le risque cardio-vasculaire

La phrase du jour :

Il existe 3 grandes situations à risque cardiovasculaires chez la femme :

1. La grossesse
2. La contraception
3. La ménopause

I) Mécanisme d’action de la grossesse sur l'appareil cardio-vasculaire de la femme.

Pendant la grossesse, l'adaptation cardio-vasculaire est nécessaire pour permettre la croissance du fœtus en assurant un transport d’O2 et de nutriments adapté.

De grandes modifications cardio-vasculaires et rénales se mettent ainsi en place : 

On peut retenir que :

1. Les oestrogènes augmentent la FC (+15 à 20 batts/min) et les débits cardiaque et circulatoire (+30%) ainsi que la contractilité du myocarde
2. La progestérone engendre un relâchement des parois veineuses et capillaires 👉🏻 ⇧ capacité du lit vasculaire
3. Il y a une activation du système rénine–angiotensine (via les oestrogènes) favorisant une rétention hydrosodée
4. Une hypervolémie et vasodilatation artérielle se met en place à l’origine d’une augmentation du travail cardiaque (6 à 7L/min)

1-1) Comment évolue la TA durant la grossesse ?

1. Diminue le premier trimestre
2. Minimum à 24-28 SA
3. Augmente à la 7^ième semaine (20%)
4. Puis augmente jusqu’en fin de grossesse pour atteindre la tension initiale

L'HTA gravidique se définit par une Tas>140 et une Tad>90 au repos et contrôlée. 
On la définit de "gravidique" car non antérieure à la grossesse. 

La pré éclampsie (= ancienne toxémie gravidique) est par définition une HTA gravidique + Protéinurie > 300mg/L ou 0,3g/24h avec oedèmes en rapport.

👉🏻 Toute HTA gravidique ou pré éclampsie devra aboutir à une prise en charge spécialisée rapide.

Retenons que la pré éclampsie en plus des problèmes aigus qu'elle pose durant la grossesse (risque d'éclampsie, HELLP Sd) doit être considérée comme un évènement marquant dans la vie cardio-vasculaire de la patiente, ainsi : 

La pré-éclampsie est un véritable marqueur de risque cardiovasculaire FUTUR pour la femme.

Risque d’évoluer quelques années plus tard vers l’HTA chronique et/ou d’avoir un accident cardiovasculaire 🧨🧨🧨

De la même manière, les antécédents de diabète gestationnel sont associés à un sur-risque modéré de maladies cardiovasculaires sur le long terme comme le précise les auteurs de cet article récent : 

Association of History of Gestational Diabetes With Long-term Cardiovascular Disease Risk in a Large Prospective Cohort of US Women

Deirdre K. Tobias, ScD^1,2; Jennifer J. Stuart, MSc^3,4; Shanshan Li, ScD⁵; et alJorge Chavarro, MD, ScD^2,3,6; Eric B. Rimm, ScD^2,3,6; Janet Rich-)Edwards, ScD^3,4; Frank B. Hu, MD, PhD^2,3,6; JoAnn E. Manson, MD, DrPH^1,3,4; Cuilin Zhang, MD, PhD, MPH^5,7 JAMA Intern Med. 2017;177(12):1735-1742. 

1-2) Grossesse normale et risque cardiovasculaire: 

Une grossesse normale augmente le risque ultérieur de maladie cardiaque et d’accident vasculaire cérébral de 14%, selon une étude parue dans l’European Journal of Preventive Cardiology Li W, Ruan W, Lu Z, Wang D. Parity and risk of maternal cardiovascular disease: A dose–response meta-analysis of cohort studies. Eur J Prev Cardiol. 2018.

Augmentation de 4% du risque de maladie cardiovasculaire pour chaque grossesse supplémentaire, et ce, indépendamment de l’indice de masse corporelle, de la présence d’un diabète, d’une hypertension, d’un tabagisme ou du niveau de revenus.

Le mécanisme est inconnu, la grossesse pourrait entraîner une accumulation de graisses au niveau de l’abdomen, une dysfonction endothéliale, une athérosclérose ainsi qu’une hausse des taux de lipides pro-athérogènes et de l’inflammation systémique.

II) Mécanisme d'action de la contraception

2-1) Action des oestrogènes de synthèse

L’éthinylestradiol (EE), oestrogène synthétique reproduit en partie les mêmes effets que le 17β estradiol naturel. L’ajout du radical « éthinyl » empêche sa conversion dans l’organisme en oestrogène naturel. 

Contrairement aux contraceptions progestatives pures, les COP ont un double risque thrombotique : veineux et artériel, en raison d’une action procoagulante liée au métabolisme hépatique de l’éthinylestradiol, en effet, à cause de son radical éthinyl, l’EE subit plusieurs passages hépatiques.

Le risque thrombotique est majoré :

• chez la femme tabagique
• avec l’âge (> 35 ans)
• en cas d’antécédents familiaux de thrombophilie.

L’éthinylestradiol (EE) provoque une augmentation des triglycérides et du cholestérol HDL. Cependant, il diminue le LDL cholestérol donc le cholestérol total varie peu. 

A fortes doses l’effet sera délétère :

1. On observe, une diminution de la tolérance glucidique avec un hyperinsulinisme
2. La prise d’éthinylestradiol (EE) augmente la synthèse d’angiotensinogène dans le foie qui stimule le système rénine-angiotensine et majore donc le risque d’hypertension artérielle. 
3. On observe une augmentation des maladies thromboemboliques sous éthinylestradiol car il entraîne une augmentation de la synthèse des facteurs de coagulation (I, II, VII, IX, X) et parallèlement génère une fibrinolyse. 

Effet dose dépendante :

Ces deux phénomènes se compensent chez la majorité des femmes. Cependant, chez les femmes porteuses d’anomalies de l’hémostase, le risque de thrombose veineuse est augmenté. Ce risque est lié à une forte dose d’éthinylestradiol et progestatifs de 3ème et 4ème générations. 

Risque d'infarctus du myocarde 👉🏻lié à la dose d’éthinylestradiol élevée, le risque est significatif chez une femme de plus de 35 ans, fumeuse et sous pilule estroprogestative. 

Risque d’AVC 👉🏻 les études ont montré qu’il est influencé par le dosage en éthinylestradiol, l’HTA et le tabagisme, mais pas nécessairement en lien avec la nature du progestatif. 

2-2)Actions des progestatifs de synthèse

Ils possèdent une activité antigonadotrope, anti-estrogènique, androgénique ou anti-androgénique. 

1. Leur activité anti-gonadotrope a permis de diminuer les doses d’éthinylestradiol des pilules oestroprogestatives. 
2. Une activité androgénique est définie par l’apparition de caractères androgéniques à effet virilisant et masculinisant (développement musculaire et une prise de poids, d’acné, hirsutisme)
3. ⇑ des triglycérides et ⇓HDL et ⇑ LDL

En pratique, la COP est contre-indiquée en présence :

• d’une obésité,
• d’une HTA,
• d’un diabète,
• d’un tabagisme,
• surtout après 35 ans 
• ou en cas d’antécédents thromboemboliques artériels ou veineux. 

La COP impose un bilan CV avant toute première prescription et un suivi régulier, notamment après 35 ans. Un autre mode de contraception doit être proposé chez la femme à risque, chez la fumeuse de plus de 35 ans.

III) Mécanisme d’action de la ménopause

Le déficit en oestrogène est associé à une transition métabolique puis une transition vasculaire avec une activation de la coagulation et une dysfonction endothéliale.

3-1) Métabolisme des lipides durant la ménopause 

Augmentation du cholestérol total et LDL cholestérol / Diminution du HDL / Légère augmentation des triglycérides

3-2) Le métabolisme de l’insuline

• Obésité androïde, FdR de diabète de type 2
• Diminution du nombre de récepteurs à l’insuline et baisse de la captation hépatique d’insuline
• Développement d'une insulinorésistance

3-3) L’hémostase

1. Le fibrinogène et le facteur VII sont augmentés et représentent des facteurs de risque au niveau cardiovasculaire. 
2. L’antithrombine est aussi augmentée et semble impliquée dans les risques accrus de thrombose veineuse. 

3-4 L’HTA et l'athérosclérose

L’incidence de l’hypertension augmente avec l’âge chez la femme comme chez l’homme. Cependant aucune étude n’a mis en évidence de façon significative une relation entre ménopause et une hausse de la tension artérielle. 

L’épaisseur intima-média est augmentée mais cette élévation semble liée au facteur âge et non au facteur ménopause.
La carence oestrogénique induit des dysfonctions endothéliales. Ces altérations directes de la structure et de la réactivité de la paroi vasculaire ainsi que les modifications du système immuno-inflammatoire contribuent au développement de l’athérosclérose. 

Et voilà cet épisode est terminé.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️

Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode en cliquant sur la vidéo du Dr Anne Tisserant, cardiologue qui vous résume les éléments clefs à retenir 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM ! Bonne projection 🎥 😉
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- C’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !