Partie 3 : Comment traiter une BPCO ?

1) Les objectifs du traitement :

Les objectifs du traitement sont :

• Prévenir la progression de la maladie,
• Soulager les symptômes,
• Améliorer la tolérance à l’effort et la qualité de vie, incluant la réduction du stress,
• Prévenir et traiter les exacerbations,
• Diminuer la mortalité.

Pour atteindre ces objectifs, le traitement de la BPCO comprend les composantes suivantes :

• l’arrêt du tabac,
• l’arrêt ou la réduction de l’exposition aux autres facteurs de risque le cas échéant,
• la vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique,
• la promotion d’une activité physique régulière avec mise en place d’une activité physique adaptée (APA), voire d’un programme de réadaptation respiratoire (RR),
• la prise en charge nutritionnelle,
• le traitement symptomatique : traitement pharmacologique,
• et, au stade d’insuffisance respiratoire chronique (IRC), l’oxygénothérapie de longue durée (OLD) et la ventilation non invasive (VNI),
• thérapies non médicamenteuses de gestion du stress,
• le traitement des co-morbidités qui ont un impact sur l’évolution de la BPCO et la qualité de vie.

L’éducation thérapeutique est essentielle à tous les stades de la maladie, intégrée ou non dans un programme de réadaptation respiratoire, réalisée en pratique collective ou individuelle.

2) L'arrêt du tabac :

Arrêter de fumer est une mesure avérée qui ralentit la progression de la BPCO et diminue la mortalité.

Une intervention médicale même minime (<3 minutes) donne un résultat bénéfique. La probabilité d‘arrêter de fumer est corrélée à l‘intensité de l‘intervention. Discuter du problème, même avec des fumeurs non motivés, augmente la probabilité de tentatives de sevrage ultérieures.

Substitution nicotinique par comprimés, chewing-gums ou patchs. On sait qu‘utiliser plusieurs types de préparations à base de nicotine est plus efficace qu‘en utiliser une seule. Alors que le patch délivre la nicotine de manière continue (atteignant un plateau après environ 10 heures), le chewing-gum augmente beaucoup plus rapidement son taux plasmatique (et reproduit plus ou moins le pic de nicotine d‘une cigarette). Ce traitement est souvent recommandé pour une période de trois mois. 

Contre-indications relatives, notamment : angor instable, ulcère gastrique non traité, infarctus du myocarde ou AVC récent.

3) La réhabilitation pulmonaire :

L‘activité physique est une stratégie thérapeutique importante à chacun des quatre stades ABCD de GOLD.  Comme l‘ont montré des études cliniques, l‘activité physique améliore non seulement la qualité de vie, mais également l‘espérance de vie.

Pour les groupes GOLD B à D, la réhabilitation pulmonaire fait partie intégrante de la gestion de la BPCO.

Les objectifs de la réhabilitation pulmonaire sont les suivants :

• • Réduire les symptômes,
  • Réduire le handicap,
  • Multiplier les activités physiques et sociales,
  • Améliorer la qualité de vie globale.

Ces objectifs sont atteints grâce à l‘éducation des patients et de leurs proches, à l‘exercice physique, au soutien psychosocial, aux interventions comportementales et à l‘évaluation des résultats.

Les patients BPCO participent généralement à un programme de réhabilitation ambulatoire. Une réhabilitation en milieu hospitalier est indiquée dans les cas suivants :

• • Dyspnée mMRC grade 4 / BPCO de stade GOLD D (la réhabilitation en milieu hospitalier est également appropriée pour les stades moins élevés si des co-morbidités sont présentes). 
  • Handicap dans la vie quotidienne :
    • Distance < 350 m au test de marche de 6 minutes,
    • Test du lever de chaise < norme,
  • Comorbidités

4) La vaccination :

5) Traitements médicamenteux à l'état stable :

Les principaux traitements sont les bronchodilatateurs administrés par voie inhalée :

• β-2-agonistes de longue durée d'action (LABA) et de courte durée d'action (SABA); 
• les anti-cholinergiques de courte durée d'action (SAMA) et de longue durée d'action (LAMA) et 
• les corticostéroïdes inhalés (CSI) 

L’efficacité du médicament dépend de la qualité de la technique d’inhalation et de l’observance 💎💎💎 Le bon maniement du dispositif d’inhalation est essentiel pour que le traitement soit efficace.

Ils imposent une formation du patient à leur utilisation :

•  les différents systèmes sont présentés au patient (spray, poudre, brumisateur selon les médicaments) pour qu’il puisse choisir selon ses préférences,
• la technique d’inhalation est décrite en faisant une démonstration, le patient essaie le/les dispositifs, et s’exerce pendant la consultation jusqu’à réussir à inhaler correctement avec le dispositif choisi,
• elle sera vérifiée régulièrement lors des consultations successives et lors des renouvellements d’ordonnance en officine,
• des supports vidéo peuvent être utilisés. 

La stratégie thérapeutique proposée par la recommandation HAS de 2020 est résumée ci-dessous 👇 

Certains praticiens utilisent la classification GOLD de l'obstruction bronchique (en fonction de la VEMS) pour définir les indications des traitements médicamenteux. La classification GOLD de l'obstruction bronchique est celle ci-dessous 👇 

Cette classification n'est pas à confondre avec la classification GOLD de la BPCO en A, B, C et D ci dessous 👇

6) La prise en charge nutritionnelle :

Chez un patient BPCO, quel que soit le stade, il faut déterminer l’indice de masse corporelle (IMC) et surveiller le poids à chaque consultation, afin de dépister des troubles nutritionnels et maintenir ou corriger l’équilibre alimentaire.

Le médecin généraliste ou le pneumologue orientent le patient vers le diététicien dès que le statut nutritionnel n’est pas satisfaisant (prise en charge financière possible dans le cadre d’une réadaptation respiratoire ambulatoire par un réseau multiprofessionnel ou en hôpital de jour).

Le diététicien réalise les mesures anthropométriques complémentaires, finalise le bilan nutritionnel et hygiéno-diététique puis propose une stratégie de soin nutritionnel adaptée et assure un accompagnement personnalisé.

7) L'oxygénothérapie de longue durée (OLD) :

L’oxygénothérapie de longue durée (i.e. administrée pendant une durée quotidienne minimale de 15 heures) réduit la mortalité des patients BPCO ayant une hypoxémie sévère. Une oxygénothérapie inappropriée peut conduire à une dépression respiratoire.

Le besoin en oxygène doit être évalué chez les malades qui ont :

• une obstruction bronchique très sévère (VEMS < 30 % de la valeur théorique) mais également une obstruction sévère (VEMS entre 30 et 49 %),
• une cyanose,
• une polyglobulie,
• des signes d’insuffisance cardiaque droite,
• une SpO2 ≤ 92 % en air ambiant.

L’OLD est indiquée chez les patients non-fumeurs qui ont :

• une PaO2 diurne à l’état stable ≤ 55 mmHg à deux reprises,
• ou une PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mmHg sur les deux prélèvements, si l’un des éléments suivants est présent :
  • œdèmes périphériques,
  • polyglobulie secondaire (Ht > 55 %),
  • diagnostic avéré d’hypertension pulmonaire (HTP) (pression artérielle pulmonaire moyenne > 25 mmHg mesurée lors d’un cathétérisme droit).

Si le malade continue de fumer, il est essentiel de lui apporter toute l’aide nécessaire pour qu’il arrête. Si, malgré les conseils, l’accompagnement, les traitements et le suivi par un médecin ayant une compétence en addictologie, le patient continue de fumer, l’oxygénothérapie ne devrait pas être prescrite. 

La prescription initiale de l’OLD et son renouvellement sont réservés au pneumologue.

Voilà c'est fini pour le 3ème épisode sur la BPCO.