Partie 4 : Les exacerbations de la BPCO

La phrase du jour :

1) Le diagnostic des exacerbations de BPCO :

Quand la BPCO est connue, le diagnostic repose sur la majoration des symptômes de type : 

• dyspnée,
• toux,
• expectorations.

Attention toutefois aux diagnostics différentiels surtout dans le cas d'un patient non diagnostiqué  BPCO au préalable. 

Les principaux diagnostics différentiels sont : 

• La pneumopathie aiguë, 
• L'embolie pulmonaire, 
• L'oedème pulmonaire, 
• Le pneumothorax.

Quels sont les examens complémentaires à prévoir ? La HAS a édité ce tableau pour nous guider dans nos choix.

2) Les facteurs déclenchants de l'exacerbation de BPCO :

La majorité des exacerbations sont d'origine infectieuse virale, bactérienne ou mixte. Le principal argument pour une origine bactérienne est le caractère purulent des expectorations. 

Les principales bactéries retrouvées à l'ECBC sont : 

• Streprococcus pneumoniae (Pneumocoque),
• Moraxella catarrhalis,
• Haemophilus Influenzae.

Une cause environnementale peut aussi être responsable comme un pic de pollution dans les grandes villes. La cause de l'exacerbation n'est souvent pas retrouvée. 

A noter qu'une cause banale telle qu'une constipation peut être un authentique facteur déclenchant de l'exacerbation de la BPCO. Une soirée entre amis avec un fort tabagisme peut aussi déclencher une exacerbation. 

Un point très important, et souvent oublié, est celui de l'erreur de traitement. En effet, le malade peut se tromper dans son traitement, ne pas le prendre ou avoir pris en automédication un traitement contre-indiqué. C'est pourquoi, une conciliation des traitements médicamenteux sera mise en œuvre dans toute la mesure du possible. Un guide et les outils correspondants sont disponibles. La Société française de pharmacie clinique propose une analyse des prescriptions médicales par le pharmacien avec mise en place possible d’entretiens pharmaceutiques structurés 👉🏻La conciliation médicamenteuse-Guide HAS

3) Algorithme décisionnel face à une exacerbation de BPCO :

La HAS en 2020 propose un algorithme décisionnel plus complexe ci dessous :

Finalement face à une exacerbation de BPCO (EABPCO), on doit se poser 3 grandes questions au cabinet de MG : 

1. Est-ce une EABPCO ou un diagnostic différentiel ? 
2. Dois-je hospitaliser le malade ? 
3. Quel traitement de l'EABPCO mettre en place ? (notamment : place des ATB) 

Est-ce une EABPCO ou un diagnostic différentiel ?

La confirmation du diagnostic d'EABPCO est clinique. Les diagnostics différentiels les plus souvent rencontrés sont : 

• EP, 
• Pneumopathie, 
• Oedème pulmonaire (Poussée d'insuffisance cardiaque sur IDM par ex.) 

Faut-il hospitaliser le patient ?

Ici, il s'agit d'aller vite et de chercher des critères d'hospitalisation en faisant preuve de bon sens. Rechercher des signes de détresse respiratoire et des signes d'insuffisance cardiaque aiguë. Si ils sont présents = hospitalisation en urgence par le SAMU.

Un moyen très rapide est de prendre une SaO2 et de compter les mouvements respiratoires si votre patient à une SaO2 < 90mmHg ou une polypnée >25/min. Vous pouvez arrêter de rechercher d'autres signes et appeler le SAMU pour une hospitalisation en urgence.

Revenons sur la détresse respiratoire. Ce terme est souvent confondu avec le "syndrome de détresse respiratoire aiguë-SDRA". La détresse respiratoire est un ensemble de signes témoignant de la gravité d'une affection respiratoire. Le SDRA, lui, témoigne d'un oedème pulmonaire lésionnel dont les causes sont multiples. 

On pourra donc décider d'une hospitalisation en fonction des :

1) Critères liés à l'épisode : 

• Sa02 < 90mmHG ou polypnée > 25/min,
• Autres signes de détresse respiratoire aiguë (cf tableau), 
• Insuffisance cardiaque aiguë : hypoTA, tachycardie, pouls filant.

2) Critères liés au terrain :

• Patient âgé (>85ans),
• Patient fragile avec d'autres comorbidités, 
• Dyspnée basale mMRC 4,
• Isolement social.

Il faudra aussi se souvenir qu'une hospitalisation pour exacerbation doit faire changer le traitement de fond selon la classification GOLD. 

Si le patient était en classe A ou B avant l'hospitalisation, il passera en stade C ou D après durant 1 an.

Quel traitement de l'EABPCO mettre en place ? (notamment : place des ATB)

Le patient ne doit pas être hospitalisé. Quels sont les examens complémentaires à demander en ambulatoire face à une exacerbation ? 

Aucun n'est systématique. 

On pourra demander classiquement 3 examens : 

1. La radiographie thoracique essentiellement pour rechercher une pneumopathie franche lobaire aigüe, 
2. Le bilan biologique comprenant : NFS, VS, CRP => bilan infectieux. Si doute diagnostique avec une EP, on pourra ajouter les D-Dimères,
3. Un Examen CytoBactériologique des Crachats (ECBC) => à la recherche d'une bactérie pour adapter l'antibiogramme si besoin.

Les principes du traitement de l'EABPCO reposent sur 3 axes : 

1. Diminuer la dyspnée avec les BD (bronchodilatateurs) et la corticothérapie orale,
2. Diminuer l'encombrement bronchiques par la kinésithérapie,
3. Traiter l'infection par ATB.

Les bronchodilatateurs (BD) :

En cas de VEMS basal > 50%, vous pouvez prescrire:

Prendre 1 à 2 doses, dès les 1ers symptômes, de SABA ou SAMA.

SABA 👉🏻 Par ex : SALBUTAMOL ou TERBUTALINE à renouveler max 8 doses/j 

SAMA 👉🏻Par ex : IPRATROPIUM à renouveler max 16 doses/j 

Il existe un inhalateur associant SABA + SAMA = FENOTEROL + IPRATROPIUM

En cas de VEMS basal < 50%, vous devez prescrire les SABA et/ou SAMA en NÉBULISATION =

SABA 👉🏻Par ex : SALBUTAMOL 2,5mg ou TERBUTALINE 5mg 1 ou 2 doses à renouveler maxi 8/j 

SAMA 👉🏻 Par ex : IPRATROPIUM 0,5mg 1 dose à diluer dans du sérum physiologique pour avoir un volume de 5mL à renouveler toutes les 20 à 30 min

Il vous faudra prescrire bien entendu l'appareil à nébulisation: 

"Location d'un appareil nébuliseur pneumatique à tamis pour nébulisation de .... x fois / jours pdt x jours"

La corticothérapie orale (CO) :

Les avis divergent quand à son indication dans les exacerbations. L'association GOLD recommande leur utilisation systématique sous forme de SOLUPRED 40mg pendant 5 jours. La société de pneumologie de langue française (SPLF) recommande son utilisation au cas par cas en l'absence d'amélioration des symptômes. L'absence d'amélioration pouvant aussi dans ce cas motiver une hospitalisation.

La kinésithérapie :

Elle n'est pas systématique mais est recommandée en cas d'expectorations abondantes.

L'antibiothérapie : 

Faut-il placer des antibiotiques systématiquement en cas d'EABPCO ? Non car ttes les EABPCO ne sont pas infectieuses et toutes les EABPCO infectieuses ne sont pas bactériennes. 

Une étude récente tend à montrer que les antibiotiques ne sont pas utiles. Cet essai clinique multicentrique randomisé en double aveugle contre placebo visait à démontrer que le placebo n'est pas inférieur à la sultamicilline (qui peu ou prou correspond à l’association amoxicilline-acide clavulanique) chez les patients hospitalisés atteints de formes modérées d'EABPCO . Les résultats montrent que la non-infériorité du placebo par rapport à la sultamicilline n'a pu être démontrée.  

En complément et si l'on veut simplifier en pratique : 

Si l'antibiothérapie ne semble pas indispensable pour les stades I/II (GOLD), elle ne peut être refusée aux stades III/IV

On prescrira Amoxicilline + acide clavulanique 1g 3x/j ou Ceftriaxone  1g/j ou antibiothérapie secondairement adaptée à l'ECBC.

On gardera les fluoroquinolones en dernier recours: Levofloxacine ou Moxifloxacine ne sont pas à prescrire d'emblée. On fera une rotation des antibiotiques en cas de récidive afin de ne pas sélectionner de résistance.

Patient non à risque : 

On prescrira amoxilline 1g 3*/j ou Pyostacine 1g 3*/j ou Azythromycine 500mg le 1er jour puis 250mg/j les 4 jours suivants. 

Quelle surveillance instaurer ?

Il faudra toujours revoir le patient à 48h pour réévaluer l'efficacité thérapeutique, l'intérêt de l'hospitaliser, de prescrire des ATB ou des CO. Il faudra aussi se méfier des diagnostics différentiels : pneumopathie, EP...d'où le bilan minimal comportant RP, NFS, VS, CRP, D-dimères et ECBC.

Il faudra ensuite (après l'épisode d'EABPCO) penser à réévaluer le traitement de fond comme vu plus haut. 

En cas d'EABPCO hospitalisée, il faudra prévoir : 

1. Consultation à 1, 3 et 6 mois,
2. Spirométrie et GDS dans les 2 mois suivants la sortie de l'hospitalisation,
3. Chaque consultation de suivi sera aussi l'occasion de renforcer et vérifier les connaissances du patient concernant sa maladie : Education Thérapeutique Patient (ETP).

Proposer une inclusion dans un programme d'activité physique adaptée: rééducation respiratoire. 

Si vous voulez en savoir plus sur la prescription des activités physiques adaptées en MG, nous vous conseillons de vous inscrire à la formation DPC d'1h sur ce sujet 👇

Voilà c'est fini pour le 4ème épisode sur la BPCO.

Vous retrouverez ci-joint un modèle de plan d'action personnalisé en pdf ici 👉🏻 Plan d'action SPLF (PDF 119ko)   

Vous pouvez lire les 10 points clés à retenir édités par la HAS sur la BPCO en pdf ici 👉🏻 10 messages pour améliorer votre pratique (PDF 253ko)  

Et voici une récap sur la BPCO et la prescription d'aérosols en médecine générale 👉🏻 BPCO et prescription d'aérosols en MG (PDF 792ko)  

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Tiotiu, Pneumologue au CHRU de Nancy qui vous ré-explique les éléments clés à retenir. 😉

Bonne projection 😉

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