Partie 3 : L'examen de l'enfant en âge pré-scolaire

La phrase du jour :

« Il faut traquer l'amblyopie avant 3 ans » 

Pour l’enfant en âge pré-scolaire, le but de l’examen est de traquer l’amblyopie.

À la naissance l’enfant est hypermétrope (sauf exception, par exemple la trisomie 21). L’hypermétropie physiologique ne nécessite pas de correction. En grandissant, l’œil grandit également et peut devenir myope. Il est donc extrêmement rare de rencontrer une myopie isolée avant 6 ans, même avec des antécédents familiaux de myopie. 

L’amblyopie peut être uni ou bilatérale. Elle est le plus souvent unilatérale par un phénomène d’œil dominé/œil dominant. On peut la classer en trois catégories :

1. l’amblyopie fonctionnelle, liée à une amétropie (forte hypermétropie, astigmatisme, anisométropie).
2. l’amblyopie strabique, la déviation oculomotrice peut être alternante (peu de risque d’amblyopie) ou peu alternante avec un œil dominant fixateur (l’œil dévié est alors à risque d’amblyopie)  Bien entendu, la frontière entre amblyopie fonctionnelle et strabique est ténue, et l’hypermétropie avec anisométropie, strabisme convergent et amblyopie est un tableau très classique.
3. l’amblyopie organique (plus rare) : on retrouve comme causes principales la cataracte congénitale, le nystagmus congénital, le ptosis congénital, ou des pathologies rétiniennes (par exemple une cicatrice de toxoplasmose maculaire).

Chez l’enfant en âge pré-verbal, pour un premier examen, on traque l’amblyopie. Je vous propose de tester sa réaction à l’occlusion monoculaire, simplement en cachant un œil puis l’autre. Faites participer les parents, c’est souvent moins inquiétant quand c’est la main d’un parent. 😉

Si il tolère bien l’occlusion, essayer la préhension en monoculaire d’un petit objet (perle, petite boulette de papier, ou mieux une miette de pain ou de gâteau !!) 

Ce qui est important c’est de saisir une différence de réaction entre les 2 yeux. 

On étudie donc la réaction de défense à I'occlusion d'un oeil.

On présente à l'enfant un petit objet (plutôt qu'une lumière) et on observe sa réaction en cachant un oeil (cache ou main) puis l'autre : s'il y a une réaction vive de défense, des pleurs, à l'occlusion d'un oeil en particulier, il existe probablement une amblyopie profonde de l'oeil laissé découvert.

Après, il faut s’intéresser à la motricité de l’œil et rechercher une déviation. En médecine générale je vous conseille l’étude des reflets cornéens plutôt que le cover test. (cf épisode 2) 

Le but est d’éliminer un faux strabisme notamment les faux strabismes convergents liés à l’épicanthus (repli cutané du coin interne de l’œil, très fréquent chez l’enfant car le relief facial et notamment l’arête du nez n’est pas encore constituée). 

Excepté l’épicanthus, les parents se trompent rarement quant à la présence d’un strabisme. Le plus important est cette notion d’alternance de la déviation, qui permet d’éviter l’amblyopie avec un phénomène d’œil fixateur dominant l’œil dévié. 

Le test de l'écran est très utile et très simple pour rechercher un oeil dominant dans la fixation oculaire, exemple 👇:

Le plus souvent, le strabisme est convergent (dans un contexte très fréquent d’hypermétropie). Le strabisme divergent est moins fréquent et il est intermittent (ou plutôt sa compensation est intermittente), je conseille toujours un bilan neurologique devant l’apparition d’un strabisme divergent.

A la fin de ces premiers tests, occlusion monoculaire, préhension monoculaire et reflets cornéens, vous pourrez juger du risque ou non d’amblyopie.

Il est recommandé de considérer les situations cliniques suivantes comme des situations favorisant l’apparition d’un facteur amblyogène :

• la prématurité, surtout en cas d’âge gestationnel inférieur à 32 semaines révolues et/ou d’association avec une rétinopathie du prématuré et/ou une complication cérébrale de la prématurité (grade B),
• le petit poids de naissance, inférieur à 2 500 grammes, surtout s’il est inférieur à 1 500 grammes (grade B), 
• l’infirmité motrice cérébrale, les troubles neuromoteurs (grade C), 
• les anomalies chromosomiques, en particulier la trisomie 21 (grade C), 
• les craniosténoses (grade C) et les malformations de la face,
• les embryofœtopathies,
• une exposition in utero à la cocaïne et/ou à l’alcool et/ou au tabac (grade C),
• des antécédents familiaux de troubles de la réfraction (hypermétropie, myopie, anisométropie) ou de strabisme, y compris l’existence d’un strabisme chez un jumeau (grade C).

Le terrain n’est donc pas anodin, pour simplifier le listing ci-dessus: la prématurité, les antécédents familiaux de strabisme et une forte hypermétropie sont à retenir.

Recommandations HAS https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/Amblyopie_recos.pdf

Ces recommandations de 2002 ont été complétées en 2019 par celles de l'AFSOP (Société savante d'ophtalmo pédiatrique), vous pouvez la retrouver ici : https://afpa.org/content/uploads/2019/11/Recommandations-AFSOP-2019.pdf

Un examen de dépistage est fortement recommandé durant la 3ème année (1ère année de maternelle). 

Le choix de la 3ème année de vie permet de réaliser des tests subjectifs (acuité visuelle) en complément des tests objectifs (photoscreening, test de l’écran).

Il permet aussi de dépister à un âge où le traitement de plus de 95% des amblyopies reste simple. La combinaison des 3 tests ci-dessous augmente considérablement la sensibilité et la spécificité du dépistage en recherchant de manière simultanée Amblyopie (AV), strabisme (TDE) et trouble de la réfraction (photoscreening). 

                                                            Photoscreener = refractomètre automatique de marque 2win© 👇

Les valeurs données ne sont valables que si les 3 tests sont confrontés. Une anomalie sur un seul des trois tests justifie l’adressage à un ophtalmologiste.

Cet adressage à un ophtalmologiste doit être plus ou moins rapide selon la situation, dans l’idéal, moins de :

• 1 mois en cas d’amblyopie, 
• 3 mois en cas de trouble visuel sans amblyopie.

1) Acuité Visuelle (pour dépister l’amblyopie)

• Elle doit être évaluée avec une échelle et une méthode adéquate pour être valide,
• À une distance de 3 mètres,
• Présentation d’optotypes en ligne ou isolés mais avec barres d’encadrement 👉🏻 vous trouverez du matériel à acheter ici https://orthoptix.fr/
• En monoculaire, 
• A réitérer une fois en cas de doute.

                    Résultat normal (3e année) : AV > ou égale à 5/10 à chaque œil, avec, au plus, une ligne d’écart interoculaire.

2) Test de l’écran (pour dépister un strabisme)

Sur optotype, en fixation en vision de loin et de près

                    Résultat normal = Tolérance 0 ou minime exophorie de près

3) PhotoVidéoRéfraction (photoscreening) (pour dépister un trouble réfractif)

Mesures évaluées avec un appareil de mesure de préférence binoculaire simultanée, avec seuil de sensibilité adapté et cylindre en positif (pour ne pas surévaluer les sphères positives).

Les principaux photoscreeners binoculaires actuellement sur le marché :

• Spot Vision Screener©
• PlusOptix©
• 2win©

Ces appareils présentent comme avantage, par rapport aux appareils de mesure de la réfraction automatique monoculaire type Retinomax©, de réaliser des mesures à distance, donc, en sollicitant moins l’accommodation. Ce sont des appareils de dépistage et ils ne peuvent aucunement servir à la prescription de correction optique. 

Les appareils de mesure de réfraction automatique monoculaires portables type Retinomax© sont des appareils moins adaptés au dépistage.

Nous recommandons qu’ils soient réservés à la mesure diagnostique de la réfraction sous cycloplégie.

Aucune application pour smartphones n’a, à ce jour, reçu de validation scientifique.

         Valeurs tolérées lors du dépistage réfractif par photoscreening durant la 3ème année si association avec la mesure de l’Acuité Visuelle :

• Myopie < -3D
• Hypermétropie < +2.5D
• Astigmatisme < 1.5D
• Anisométropie < 1D

👉🏻  Au delà, un contrôle de la réfraction sous cycloplégie et de l’examen oculaire est nécessaire chez un ophtalmologiste 💎

Quelques précisions à propos de l'hypermétropie de l'enfant pré-scolaire 👉🏻  chez l’enfant jeune en âge pré-verbal, on craint une forte hypermétropie avec anisométropie responsable d’une amblyopie, d’où la nécessité du test de l’occlusion monoculaire, pierre angulaire du dépistage pédiatrique.

On craint également un strabisme convergent lié à une hypermétropie que l’on appelle strabisme accomodatif et dont le traitement repose sur une correction optique totale après cycloplégiant. Souvent, hypermétropie, anisométropie, amblyopie et strabisme accomodatif sont reliés dans un même tableau clinique. En l'absence d’amblyopie, de strabisme, on tolère une hypermétropie jusqu’à 2.5-3D chez les jeunes enfants. Avec la croissance, l’hypermétropie a tendance à diminuer.

Voilà, la partie texte de cet épisode 3 est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Tréchot, ophtalmologiste, qui vous explique tout cela en détail.

Bonne projection 😉

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !

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