Épisode 1 : Les Héparines non fractionnées (HNF)

La phrase du jour :

Les anticoagulants sont une grande famille de médicaments utilisés dans le traitement et la prévention thrombo-embolique artérielle et/ou veineuse.

Au cours de cette formation d'une heure en ligne, nous allons revoir l'essentiel à savoir concernant les quatre principales classes utilisées en pratique de médecine générale :

– les héparines non fractionnées (HNF) 

– les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) 

– les AVK

- les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) également appelés anticoagulants oraux direct (AOD).

Nous reverrons ainsi les propriétés pharmacologiques, les indications, les modes de prescription, la surveillance biologique et la conduite à tenir en cas de complications pour chaque classe d'anticoagulants.

Nous verrons également comment switcher d'un traitement par héparine vers AOD et d'un traitement par AVK vers AOD.

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Nous allons donc commencer cette formation par les anticoagulants injectables, il existe plusieurs familles d'anticoagulants injectables : les HNF, les HBPM, l'Arixtra et l'Orgaran essentiellement.

I) Rappels physiologiques

Les HNF ont une action immédiate après l'injection.

Les HNF en se fixant à l'antithrombine III multiplient par 1000 l'activité naturelle de l'antithrombine III (Facteur anticoagulant naturel) 👇

L'antithrombine III ayant une action anti IIa et anti Xa on peut dire que les HNF ont une action anti IIa et anti Xa. (basique)

👉🏻 Retenons que les HNF sont des boosters (x1000) de l'antithrombine III naturellement présente dans l'organisme. (simple)

Si les HNF sont des boosters de l'antithrombine III, il faut aussi savoir que les HNF connaissent des éléments qui ralentissent leur action : les plaquettes. L'action de l'héparine est donc moins importante quand le plasma est riche en plaquettes.

L'héparine non fractionnée (HNF) s'élimine par phagocytose au niveau des macrophages. Elle peut donc s'administrer en cas d'insuffisance rénale contrairement aux HBPM qui sont contre-indiquées en cas d'insuffisance rénale.

Aucune héparine ne passe la barrière placentaire, elles peuvent donc toutes être utilisées durant la grossesse. Elles peuvent être également utilisées durant l'allaitement. (HNF et HBPM) 

II) Indications

Les principales indications des HNF sont :

• La prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV),
• le traitement de la MTEV,
• le syndrome coronarien aigu,
• la procédure d'angioplastie,
• le thrombus intra cardiaque et la thrombose artérielle non coronarienne,
• et la circulation extracorporelle.

III) Modalités de prescription et surveillance biologique de l'efficacité

Les héparines non fractionnées ont peu de place en pratique en médecine générale. Cependant, on peut être amené à gérer ces traitements au décours d'une hospitalisation.

Voici quelques notions à retenir. L'héparine sodique s'administre par voie intraveineuse, l'héparine calcique (calciparine) s'administre par voie sous-cutanée. Toutes les héparines n'ayant pas la même concentration, les prescriptions sont rédigées en unité internationale (UI).

La dose curative initiale classique de l'héparine sodique est de 20 UI/Kg par heure. L'objectif curatif est d'obtenir un TCA entre 2 et 3 fois le témoin.

En cas d'administration d'héparine calcique, la dose curative quotidienne est fractionnée toutes les 12 heures à 2500UI/Kg. L'objectif curatif est d'obtenir un TCA entre 2 et 3 fois le témoin.

Ce qu'il faut retenir, en médecine générale, est que la surveillance de l'anticoagulation curative par HNF se fait comme suit : 

• TCA 4 à 6h après la 1ère injection et après chaque modification de doses, 
• le TCA peut être pris en défaut en cas d'inflammation ou de SAPL, on préfère donc mesurer dans ces situations l'anti Xa. L'objectif curatif est entre 0,2 et 0,6 UI/mL.

IV)  Les complications et leurs surveillances

Il est indispensable de bien connaître les complications spécifiques liées à l'usage des héparines injectables. En effet, au décours d'une hospitalisation certains patients nécessitent un relais auprès de vous pour la surveillance de celle-ci.

Il convient de retenir deux grandes complications :

• l'hémorragie par surdosage
• La thrombopénie dite induite par l'héparine (TIH) 

L'hémorragie est l'effet indésirable le plus fréquent, elle touche environ 5 % des patients sous héparine. En cas de surdosage il existe un antidote : le sulfate de protamine.

La thrombopénie dite induite par l'héparine se définit par une numération plaquettaire inférieure 150G/L ou une chute relative des plaquettes de plus de 30 % par rapport à la numération plaquettaire réalisée avant le traitement. Elle apparaît essentiellement aux environs du 10e jour. Le risque de récidive, en cas de réintroduction de l'héparine, peut persister au long cours.

👉🏻 en cas de thrombopénie induite par l'héparine, il faut stopper immédiatement le traitement et introduire un anticoagulant injectable non héparinique tel que l'Orgaran (danaparoïde).

En raison du risque de thrombopénie induit par l'héparine, il est recommandé de pratiquer une numération plaquettaire avant le traitement puis deux fois par semaine pendant 21 jours. Au-delà de cette période, si un traitement prolongé s'avère nécessaire, le rythme de contrôle peut être porté à une fois par semaine.

Voilà, que doit-on retenir à propos des héparines non fractionnées :

1. Les HNF sont des traitements anticoagulants injectables d'action immédiate en faisant un traitement de choix en urgence hospitalière ou réanimation.
2. Les HNF sont des booster de l'antithrombine III = action anti X-a et anti II-a équivalentes.
3. Les HNF sont indiquées dans la maladie thrombo-embolique veineuse, le syndrome coronarien aigu, la thrombose artérielle non coronaire, la procédure d'angioplastie et la circulation extracorporelle.
4. Les HNF peuvent se prescrire chez la femme enceinte et l'insuffisant rénal.
5. L'efficacité des HNF doit se surveiller biologiquement toutes les six heures en cas de changement de doses par un TCA ou une mesure de l'activité anti X-a.
6. Compte tenu du risque de thrombopénie induite par l'héparine, une numération plaquettaire est obligatoire avant tout traitement et deux fois par semaine pendant les 21 premiers jours.
7. Les HNF ont a un antidote : le sulfate de protamine.

Voilà, la partie texte de cet épisode sur les HNF est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Pr Popovic, PUPH en cardiologie qui vous explique les éléments clés à retenir. 😉

Bonne projection 😉

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