Épisode 3 : Comment faire le diagnostic de trouble du rythme ventriculaire ?

La phrase du jour

La tachycardie ventriculaire est importante à reconnaître car elle peut, à tout moment, menacer le pronostic vital en passant en fibrillation ventriculaire +++

Il s’agit d’une tachycardie à QRS large qui naît sous le faisceau de His par définition.

⚠️ Toutes les tachycardies à QRS larges ne sont pas des tachycardies ventriculaires ⚠️

Il est important de distinguer les tachycardies à QRS larges d’origine supra-ventriculaire (bon pronostic) des tachycardies à QRS larges d’origine ventriculaire (mauvais pronostic) 🧨

Commençons déjà par l’extra-systole ventriculaire (ESV) :
Une ESV se définit par :

• l’absence d’onde P visible
• QRS large et « crocheté » et d’amplitude plus grande qu’un QRS d’origine sinusale.
• Repos compensateur après une ESV

Lorsqu’il y a une ESV qui se couple à un cycle normal, on parle de bigéminisme, à 2 cycles normaux (trigéminisme) etc…

La tachycardie ventriculaire :

Définition :

Une tachycardie ventriculaire est une tachycardie régulière à QRS larges dont l’origine est ventriculaire c’est à dire que le rythme est initié sous la bifurcation du faisceau de His.
Une TV se définie par au moins 3 ESV à QRS larges (>120ms) avec une Fc > 100 bpm.
Une TV qui dure < 30 sec est dite « non soutenue » et si elle dure > 30 sec elle sera dite « soutenue ».

Pour rappel :

👉🏻 Le signal électrique commence dans le NSA = rythme sinusal
👉🏻 Le signal électrique commence dans l’oreillette = tachycardie supra-ventriculaire (FA / FLA / TAF)
👉🏻 Le signal électrique commence dans le NAV = tachycardie jonctionnelle
👉🏻 Le signal électrique commence dans le ventricule = tachycardie ventriculaire (Tachycardie Ventriculaire /Torsade de Pointe /Fibrillation Ventriculaire)

Mécanismes :

La TV survient chez des patients souffrant d’une cardiopathie sous jacente (la cardiopathie ischémique est le plus fréquente).
Ces patients vont présenter dans le tissu musculaire des ventricules des zones de fibroses cicatricielles =>

1) la dépolarisation se fera moins vite dans ce tissu et normalement dans le tissu immédiatement adjacent.
Ainsi, le tissu cicatriciel pourra dépolariser le tissu adjacent qui aura eu le temps de se dépolariser + à peine le temps de se repolariser.
C’est le phénomène « R sur T » (= R/T)
Il se forme alors une ré-entrée au sein de ce tissu cicatriciel induisant une TV.
C’est ce qui est schématisé ci dessous dans l’animation 🎥

Veuillez cliquer sur l’image ci dessous pour voir le film d’animation :

Symptômes :

La présentation clinique est variable.
Les patients peuvent être asymptomatiques ou n'avoir que de légères palpitations.
Cependant, la tachycardie ventriculaire entraîne souvent une détérioration hémodynamique aiguë, l'hypotension provoquant une syncope, une pré-syncope ou un choc franc.

ECG :

La 1ère chose à se demander face à une tachycardie régulière à QRS large est :

Est-ce une TSV avec bloc de branche ?

ou

Est-ce une TV ?

Toute tachycardie à QRS large doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire jusqu’à preuve du contraire et doit donc être adressée en urgence par le SAMU dans un centre de cardiologie hospitalier 🚑 🚑 🚑
Le pronostic de la TV dépend de la cardiopathie sous-jacente et survient souvent chez des patients souffrant de cardiopathie ischémique sous-jacente.

Pour différencier les 2 situations, il y a un signe pathognomonique: c’est la dissociation auriculo-ventriculaire et d’autres, non pathognomoniques, mais en faveur comme :

• La positivité en aVR
• Concordance positive : aspect R exclusif de V1 à V6
• Concordance négative aspect Q exclusif de V1 à V6

Le VT score regroupe tous ces signes et permet avec une très forte probabilité de différencier TSV avec bloc de la TV.

Il comporte 7 items et 8 points :

• Onde R initiale et dominante en V1
• Onde r > 40ms en V1 ou V2 (en cas de QRS négatif uniquement)
• Onde S crochetée en V1 à la descente
• Onde R initiale en aVR
• Temps d’inscription de R en V2 > 50ms
• Absence de complexe RS en V1 à V6 (Inclus QS, R, qR, Qr, rSR’, Rsr’)
• Dissociation auriculo-venticulaire (2 points) => Il faut bien regarder les 12 dérivations pour l’affirmer!

0 point suggère une TSV

2 points suggère une TV

3 points = TV certaine

Suspecter le diagnostic de TV sur des bases simples :

Tachycardie à plus de 100 bpm et à durée de QRS > 120 ms pour au moins trois battements consécutifs

👉🏻 Donner l’alerte faire le 15 et se préparer à une réanimation

La torsade de pointe :

Il s’agit d’une tachycardie ventriculaire polymorphe qui complique un allongement du QT.

Mécanisme :

Une ESV tombe sur une onde T => phénomène R/T. Cela entraîne une tachycardie ventriculaire polymorphe qui s’arrête spontanément mais qui peut aussi entraîner une mort subite.

Symptômes

Un malade qui a un QT long est asymptomatique.

Une torsade de pointe peut se manifester par :

• Palpitations
• Lipothymies/Syncopes
• Mort subite

ECG :

La torsade de pointe a classiquement un changement d’axe en cours d’arythmie déclenchée par un phénomène R/T favorisée par un QT long.
La torsade se caractérise par des salves non soutenues (<30sec) à QRS larges d’amplitudes variables à Fc rapide 150 à 300 bpm.
Les torsades de l’axe du QRS sont à l’origine du nom de torsade de pointe.
👉🏻 Rechercher une hypokaliémie et des médicaments allongeant le QT. (QT long acquis)

ou

👉🏻Rechercher un ancien ECG à la recherche d’un QT long congénital.

Les TP ont un bon pronostic à partir du moment où :

• elles ont été identifiées (elles sont passagères et non soutenues)
• qu’on a corrigé les facteurs déclenchants (médicaments allongeant le QT ou hypoK)

La découverte d’un QT long chez un sportif par exemple pour un certificat médical impose de ne pas fournir de certificat de non contre indication et d’adresser rapidement le malade chez un cardiologue.

La fibrillation ventriculaire :

La FV correspond à une mort subite.

L’activité des ventricules est extrêmement rapide et complètement désorganisée des deux ventricules entraînant une absence d’efficacité hémodynamique.
Elle complique une cardiopathie.
Elle complique aussi une souffrance aiguë du muscle cardiaque (Ischémie de l’infarctus, troubles hydro-électrolytiques sévères, hypoxie).

Une FV = défibrillation dans les 3 min sinon décès.
Ne pas confondre des FV à grandes mailles avec une tachycardie ventriculaire qui ferait retarder la prise en charge

Voilà, la partie texte de cet épisode est terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️
Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode sur les tachycardies ventriculaires en cliquant sur la vidéo du Dr Olivier, cardiologue à Nancy qui vous résume les éléments clefs à retenir 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM ! Bonne projection 🎥 😉
- Pas le temps pour la vidéo ?
- Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !