Épisode 2 : Comment faire le diagnostic de trouble du rythme jonctionnel ?

La phrase du jour

Rappel physiologique :

Les tachycardies jonctionnelles font partie du groupe des tachycardies supra-ventriculaires.

Normalement, le signal électrique nait dans le Noeud Sino-Auriculaire (NSA) dans l’oreillette droite

puis se propage au Noeud Auriculo-Ventriculaire (NAV) où il est ralenti

puis se propage aux ventricules par le faisceau de His et les fibres du réseau de Purkinje du ventricule droit et gauche se contractant alors.

Physiologiquement, le seul endroit où le signal doit passer pour passer des oreillettes vers les ventricules est le NAV.
Une fois que les ventricules se contractent par les fibres du réseau de Purkinje, les tissus cardiaques attendent de nouveau un signal naissant à partir du noeud sino-auriculaire. Cela donne donc le circuit suivant :

Chaque structure a un rythme qui lui est propre :

• NSA = 60 à 100 bpm
• NAV = 40 à 60 bpm
• Faisceau de His = 20 à 40 bpm
• Fibres de Purkinje = idem 20 à 40 bpm

La NSA étant sensible aux catécholamines, sa fréquence peut s’accélérer ou se ralentir selon son imprégnation.

Dans une tachycardie jonctionnelle, il y a un court-circuit car il y a un faisceau accessoire permettant une ré-entrée du signal sans passer par le NSA. Il y a 2 courts-circuits différents :

• soit dans le noeud auriculo-ventriculaire : Tachycardie par Ré-entrée Intra Nodale (TRIN) ( c’est la tachycardie de Bouveret)
• soit à distance du nœud AV : tachycardie sur faisceau de Kent = Syndrome de Wolf Parkinson White

💎 C’est le NSA qui est court-circuité 💎

Le stimulateur cardiaque principal ne sera donc plus le NSA mais le NAV => c’est pour cela qu’on parle de tachycardie jonctionnelle.

La dépolarisation va donc partir dans 2 directions :

• du NAV vers les oreillettes
• et du NAV vers les ventricules

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tachycardie sur faisceau de Kent

= syndrome de Wolf Parkinson White

TRIN = Maladie de Bouveret

Comme vous le savez depuis le 1er épisode :

• Le NSA n’a pas de traduction électrique sur un ECG
• L’onde P représente la dépolarisation des oreillettes
• DII regarde les oreillettes

On comprendra donc que l’onde P sera négative en DII.

Les QRS représentent la dépolarisation des ventricules et les ondes P la dépolarisation des oreillettes. La dépolarisation partant du NAV vers les oreillettes et les ventricules : les ondes P peuvent être incluses dans le QRS et donc être cachées…
Pour comprendre pourquoi les ondes P peuvent survenir avant, pendant ou après le QRS, il faut connaître l’anatomie de la zone de jonction du NAV.

La zone de jonction a 2 voies de conductions et 3 zones différentes.

• La voie rapide (fast tract)
• La voie lente (slow tract)
• La zone de transition (proche des oreillettes)
• la zone compacte,
• et la zone finale (proche des ventricules)

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La situation de l’onde P par rapport au QRS dépend de la localisation de la naissance du courant électrique dans la zone de jonction.
Regardez ci dessous 👇 👇 👇

Définition :

Elles sont fréquentes, couramment synonymes en France de la maladie dite de Bouveret.
Leur signature est une tachycardie très régulière, rapide de 130 à 260 bpm, sans activité atriale visible ou parfois simplement devinée dans le segment ST et surtout qui s’accompagne d’un retour en rythme sinusal lors de la manœuvre vagale au moins temporairement.

ECG :

Il y a 2 grands types de tachycardies jonctionnelles à connaître en pratique de médecine générale :

• La tachycardie par ré-entrée intra-nodale = maladie de Bouveret = TRIN
• La tachycardie par ré-entrée à l’aide du faisceau accessoire de Kent = Syndrome de Wolff Parkinson White

1) La maladie de Bouveret

Elle évolue par crise à début et fin brutaux. Le patient se rappelle très précisément de l’enclenchement de la crise. Les signes cliniques sont palpitations et malaises, en général, non syncopal plutôt de la femme de la quarantaine.

Les signes ECG sont :

• Ondes P rétrogrades en V1 aVL et négatives en DII (parfois invisibles car pris dans le QRS cf ci dessus) On note « P’ ». L’intervalle RP’ est court.
• Tachycardie régulière à QRS fin (<120 ms) battant de120 à 250 bpm

En période inter-critique , l’ECG est normal (≠ au Wolff Parkinson White ou une onde delta peut être vue sur le QRS)

Conduite à tenir :

Manoeuvre vagale (Valsalva, massage carotidien, ROC) pour réduire la tachycardie (en inhibant le NAV) et poser le diagnostic.
Consultation cardiologique sans urgence.
Le traitement de référence est l’ablation par radiofréquence de la voie lente (slow tract) cf plus haut.

SPORT :

La maladie de Bouveret ne constitue pas une contre-indication au sport => signer le certificat de non contre indication en l’absence d’autre anomalie ECG.

2) Syndrome de Wolff Parkinson White

En période inter critique, le patient est le plus souvent asymptomatique et pendant une crise il peut présenter des palpitations, malaises-syncopes, une crise peut causer une mort subite si le faisceau de Kent n’est pas perméable.

Sur l’ECG, en période critique, on retrouve :

• PR court (<120ms)
• QRS large (>120ms)
• l’onde delta disparaît en crise

Le patient asymptomatique doit faire l’objet d’un test de perméabilité du faisceau de Kent pour éviter tout risque de mort subite.


Le patient symptomatique doit bénéficier d’un traitement par ablation radiofréquentielle du faisceau de Kent.


En dehors des périodes de crise, le patient souffrant de WPW peut (pas toujours) avoir une onde delta à l’entrée du QRS qui disparaît en période de crise.

SPORT :

Le syndrome de WPW impose d’éviter tout effort important avant la consultation cardiologique.

Voilà, la partie texte de cet épisode est terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️
Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode sur les tachycardies jonctionnelles en cliquant sur la vidéo du Dr Olivier, cardiologue à Nancy qui vous résume les éléments clefs à retenir 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM ! Bonne projection 🎥 😉
- Pas le temps pour la vidéo ?
- Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !