Épisode 4 : Les pacemakers dans les troubles conductifs.

La phrase du jour

Définition :

Un pacemaker est un appareil de stimulation électrique externe du coeur.

Physiologiquement, le pacemaker du coeur est le noeud sinusal situé en haut de l’oreillette droite.
Lorsqu’il existe une ré-entrée c’est à dire un court-circuit de ce noeud sinusal cela peut engendrer, par exemple, une tachycardie jonctionnelle comme vu dans l’épisode 2.

Un pacemaker est à différencier d’un défibrillateur automatique implantable DAI.
Le DAI est constitué d’une sonde de stimulation placée dans le myocarde et d’un boitier sous cutané. Il analyse en permanence le rythme cardiaque et en cas de TV ou de FV il envoie une stimulation qui permet d’éviter l’arrêt cardiaque.

Un pacemaker est constitué :

• d’une pile externe sous cutanée
• et de sonde(s) entre 1 et 3 qui sont placées dans le myocarde et qui stimulent artificiellement le myocarde.

Cette dépolarisation est appelée « spike » car elle engendre une forme particulière sur un tracé ECG 👇

Un peu d’histoire…

Les 1ers pacemakers datent des années 50.

Depuis, les améliorations ont porté sur la miniaturisation des batteries et l’amélioration de leur longévité.

Actuellement, une batterie de PM dure environ 10 ans.

De quoi est constitué un PM ?

Un PM est constitué d’un boitier et d’une ou plusieurs sondes.

Principe de fonctionnement d’un PM

Le PM détecte le rythme cardiaque, l’analyse et envoie une stimulation s’il existe un trouble conductif. Il y a plusieurs modes de détection et de stimulation ceci est la base de la classification des PM.

Comment dénomme-t-on un PM ?

On utilise 4 lettres pour définir le mode de fonctionnement :

- 1ère lettre = quelle est la cavité stimulée A/V/D/O ?

A = Auricule
V = Ventricule
D = Les deux
O = Aucune

- 2ème lettre = quelle est la cavité détectée A/V/D/O ?

- 3ème lettre = quel est le mode de réponse ? I/T/D/O

I = Inhibition
T = Trigger
D = Les deux

- 4ème lettre = Asservissement

R = Responsive => Accélération d’un rythme cardiaque quand le malade ne peut accélérer celui-ci.

La plus part des PM sont DDD 👍
Selon qu’il y ait une, deux ou 3 sondes on parlera de simple chambre, double chambre ou triple chambre.

Simple chambre : Classiquement dans le ventricule droit (FA lente BAVc et FA ou personne âgée)
=> Etude anglaise montre qu’un PM VVI n’est pas inférieur à un DDD

Double chambre : Dysfonction sinusale, BAV .

Triple chambre : Traitement électrique de l’insuffisance cardiaque (Corrige troubles conductifs intra-ventriculaires).

Sur une RP, selon le nombre de sondes vues, vous saurez si le PM est simple, double ou triple chambre 👇

Exemple d’ECG avec PM :

Si le PM stimule les oreillettes, les spikes seront suivis d’onde P 👇

Si le PM stimule les ventricules, les spikes seront suivis de QRS 👇

Quand un PM perd sa capacité à dépolariser on parle de perte de capture.
On verra un spike non suivi de dépolarisation avec l’apparition du rythme propre du patient qui tranche avec le tracé issu de la capture du PM.

Ci dessus, la 4ème dépolarisation n’est pas suivie immédiatement d’un QRS et sa morphologie n’est pas celle des autres.
Idem pour la 7ème dépolarisation
On parlera de perte de capture.

Des pertes de captures surviennent quand le PM ne délivre plus assez d‘énergie

👉🏻 La 1ère cause à envisager est l’usure de la batterie.

Quelles sont les différentes indications d’un PM ?

Comment surveiller un PM en médecine générale ?

Un contrôle annuel chez le cardiologue est indiqué.
Tout malaise ou syncope nécessite un avis cardiologique en urgence pour interroger le boitier.
Au delà de la consultation annuelle, le médecin généraliste peut régulièrement regarder la peau en regard de la cicatrice (pas d’hématome, cicatrice propre en post pose précoce)
Toucher le PM : La peau ne doit pas être adhérente


Avoir le carnet +++ qui donne :

• La date d’intervention avec le lieu et l’opérateur
• Le type de PM (mono ou double chambre)
• La marque du PM (indispensable pour «communiquer» avec le PM)

Un hématome post op doit faire revoir le malade au cardiologue.
Cf photo ci dessous :

Faire attention à une 2ème complication : la thrombose veineuse superficielle comme ci dessous :

Il faut régulièrement regarder la peau autour du boitier même plusieurs mois ou années après la pose, des complications peuvent survenir +++

Regardons des signes d’amincissement ou d’adhérence de la peau au boitier ou encore d’érythème.
Si tel est le cas => adresser au cardiologue poseur du PM.
Pensez à prendre une photo et à éduquer le malade pour qu’il surveille lui aussi régulièrement et même à distance de la pose sa peau.

Voilà, la partie texte de cet épisode est terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️
Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode sur les pacemakers en cliquant sur la vidéo du Dr Olivier, cardiologue à Nancy qui vous résume les éléments clefs à retenir 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM ! Bonne projection 🎥 😉
- Pas le temps pour la vidéo ?
- Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !