Épisode 3 : Principes de la prise en charge non médicamenteuse.

La phrase du jour :

Nous allons voir dans une première partie les principes généraux de la prise en charge d'une addiction en médecine générale puis, nous verrons dans une deuxième partie les cas particuliers des principales substances psycho-actives utilisées en France.

C'est parti 🚀🚀🚀🚀

Lorsque vous découvrez un trouble de l'usage, il faut tout de suite vérifier si une addiction est présente ou non.

Comme vous le savez depuis l'épisode 1, il existe un continuum entre l'usage et l'addiction. La prise en charge doit être adaptée à la sévérité du trouble et doit être le fruit d'une décision médicale partagée. En effet, l'objectif de la prise en charge peut être : 

• l'arrêt de l'usage,
• le retour à un usage simple, 
• la diminution quantitative de l'usage.

Une diminution quantitative peut être par exemple décidée si le patient a échoué plusieurs fois à se sevrer ou bien être un objectif transitoire pour diminuer les risques et les complications potentielles liées à un usage.

1) Les principes de la prise en charge non médicamenteuse :

1-a) L'entretien motivationnel : les principes... 

On va tout d'abord replacer les 6 mots clés de la prise en charge des addictions ici 👇

                                  💎 REPÉRER => ABORDER => ÉVALUER => MOTIVER => TRAITER => ACCOMPAGNER 💎

Le médecin va devoir essayer de renforcer la MOTIVATION du patient à changer de comportement et surtout à le maintenir dans le temps afin d'éviter la rechute.

Pour aider les patients à s'engager sur cette voie du changement, il existe un outil : l'entretien motivationnel (EM). Il s'agit d'accompagner le malade sans lui imposer des changements car le lui imposer expose bien souvent au risque de refus brutal.

La Haute Autorité de Santé (HAS) définit l'entretien motivationnel (EM) comme "une manière d'être associant une technique d'entretien semi-directif à un état d'esprit : un savoir-faire au service d'un savoir-être".

Historiquement, l'EM a été développé dans les années 80 par deux psychologues anglo-saxons : Miller et Rollnick. L'EM a été mis au point initialement en addictologie mais bien sûr il peut être utilisé dans de nombreux domaines médicaux sortant de ce champ précis.

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L'entretien motivationnel nécessite de passer d'une relation paternaliste à une relation centrée sur le patient. Celui-ci devient acteur dynamique de la consultation dans le but de provoquer un changement dans ses conduites.

L'EM repose sur 3 grandes caractéristiques : 

1. L'absence de jugement, 
2. Le partenariat,
3. La prise de conscience. 

L'absence de jugement : 

Cela consiste à croire le patient sans réserve dans les faits qu'il rapporte. Le patient est considéré comme digne de confiance. 

Le partenariat : 

Cela consiste non pas à se placer au dessus du patient dans la relation mais plutôt à le considérer comme lui aussi expert de sa pathologie et ainsi d'avancer dans la résolution des problèmes. La relation n'est donc plus verticale mais horizontale et le soignant est là pour guider le malade et non le diriger !

La prise de conscience : 

Le patient doit prendre conscience du problème, être capable de le décrire et d'élaborer des possibilités de réponse. Le patient peut par exemple proposer des solutions à mettre en place.

1-b) Quelques outils pratiques pour l'EM :

Il existe 2 moyens mnémotechniques faciles à retenir pour débuter la mise en place :

1. OuVER
2. DFD

OuVER pour :

• Questions Ouvertes 
• Valorisation
• Écoute réflective
• Résumé 

Les questions ouvertes permettent au malade de ne pas répondre par oui ou non et ouvre la voie à la réflexion. Bien entendu, parfois le patient ne pourra pas répondre et pourra dire "je ne sais pas". Il est alors conseillé de "refléter" cette difficulté par exemple avec une phrase du type  "il est difficile de répondre à cette question".

La valorisation consiste à voir le verre à moitié plein plutôt qu'à moitié vide, il faut ainsi s'attacher à valoriser les progrès même minimes plutôt que d'insister sur les difficultés ou l'échec.

L'écoute réflective permet d'insister sur certains points et de les « renvoyer » ou les « refléter » vers le patient. Le reflet est le mode principal d'intervention du soignant au cours de l'entretien. C'est une phrase affirmative, et non une question (le ton de la voix baisse en fin de phrase et ne monte pas), évoquant une hypothèse que le soignant fait à l'égard du patient. Les reflets sont multiples, classés en simples (répétition, paraphrase) ou complexes (reformulation, sentiment) : les premiers affirment ce que le patient a dit, les seconds ce que le patient veut dire ou ressent.

Le but du reflet est de guider le malade dans sa réflexion en direction du changement. Par exemple, on peut insister sur l'ambivalence du patient en débutant par un statu quo, et en terminant la phrase par l'autre versant, celui du changement.

👉🏻 "D'un côté, vous buvez des bières et, de l'autre, vous êtes inquiet des conséquences de cette consommation sur votre santé ».

Enfin, le résumé lui permet de conclure une consultation en s'alignant avec le patient sur ce qui a été fait et ce qui reste à faire. On peut aussi tout à fait faire un résumé en début de consultation pour s'aligner avec le patient sur ce qui a été dit puis fait après la dernière consultation. Il est utile de proposer un résumé et de poser une question au malade pour l'amener à la corriger et la commenter.

Deuxième acronyme : DFD pour 👇

• Demander
• Fournir
• Demander

On demande l'autorisation au patient d'échanger de l'information sur sa pathologie. Si il est d'accord, on lui demande ce qu'il connaît au préalable de sa maladie, quelles sont les informations dont il dispose au sujet du fonctionnement de sa pathologie. Une fois que le malade explique ce qu'il sait de la physiopathologie de la maladie, on peut apporter des informations complémentaires en partant de son niveau de connaissance. Ainsi, l'échange d'information est basé sur une relation de confiance et d'enrichissement à partir de ce que sait déjà le malade.

Par exemple : 

-"Buvez-vous de l'alcool et si oui souhaitez-vous en parler ?"

-"Oui, j'en bois et cela ne me dérange pas d'en parler"

-"Que connaissez-vous de l'addiction à l'alcool ?" 

Le problème se pose si le patient répond "non, je ne souhaite pas en parler".  L'esprit de partenariat repose sur le fait que vous acceptiez de ne pas en parler en tenant compte de la réponse du malade. Il ne s'agit peut être pas du bon moment pour en parler pour lui mais vous avez indirectement fait passer le message que vous étiez  quelqu'un avec qui il pourrait en parler librement plus tard.

Bien entendu, maîtriser la pratique de l'entretien motivationnel nécessite un apprentissage spécifique par exemple en assistant à des entretiens avec un collègue formé. 😉

1-c) L'EM, pourquoi ça marche ? 

Il semble que l'efficacité de l'entretien motivationnel soit lié à plusieurs facteurs qu'il est important de connaître afin de les activer en pratique de consultation. 

Tout d'abord, il s'agit de guider le patient et non pas de le diriger. Celui-ci va donc lui même effectuer les changements car c'est lui qui l'aura décidé. Pensez à la conduite automobile, en tant que thérapeute, vous ne conduisez pas la voiture mais vous êtes à côté du malade, c'est lui qui conduit ! Vous faites en quelque sorte office de moniteur d'auto-école pour accompagner le patient d'un point A à un point B, vous ne dirigez pas la voiture mais vous pouvez quand même (le moins possible) reprendre les commandes si nécessaire.

Ensuite, le fait de ne pas juger semble extrêmement important pour permettre au patient de rentrer dans un processus de changement de conduite.

Retenons donc ceci : 

1. Guider mais pas diriger,
2. Ne pas juger.

Pour vous aider, vous pouvez regarder certaines vidéos comme celles-ci qui permettent de mieux comprendre comment se déroule un entretien motivationnel en pratique 👉🏻 Video YouTube

2) Les structures dédiées à l'addictiologie sur lesquelles s'appuyer :

2 choses tout d'abord à bien retenir : 

1. On dit souvent qu'il n'y a jamais d'urgence dans la prise en charge de l'addiction, "oui ok ,mais il y a aussi des moments où le patient se sent prêt et où le praticien doit prendre la balle au bond si l'on peut dire" ! 
2. Il faut privilégier la prise en charge ambulatoire en ville, "oui ok, mais si un patient exprime le souhait de le faire en structure hospitalière il faut savoir l'écouter". Rappelons-nous de la dimension bio-psycho-sociale... peut être que l'éloignement du milieu social est ressenti comme nécessaire par le patient.

On pourra retenir certaines limites à la prise en charge en ville et en soins primaires de l'addiction, à titre d'exemple voici les principales : 

• addiction sévère, 
• co-addictions, 
• co-morbidité psychiatrique,
• isolement social, 
• grossesse.

Quelles sont les structures spécialisés existantes ? 

CSAPA = Centre de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie 

Où est le CSAPA le plus proche de mon cab ?  👉🏻 Cliquez ici pour le savoir

CAARUD Centre d'Accueil et d'Accompagnement des Risques pour Usagers de Drogue 

Où est le CAARUD le plus proche de mon cab ? 👉🏻 Cliquez ici pour le savoir

Il existe aussi les CJC = Consultations Jeunes Consommateurs qui s'adressent essentiellement aux mineurs, aux adultes jeunes et à leur entourage.

Voilà la partie texte de cet épisode 3 est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️  et visionnez la vidéo du Pr François PAILLE, médecin addictologue à Nancy, président d'honneur de la société française d'addictologie, qui vous explique tout cela en détail en faisant un focus sur l'alcool.

Bonne projection 😉

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !

Pas le temps pour la vidéo ?

Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !