Épisode 4 : Principes de prise en charge médicamenteuse

La phrase du jour :

« Si la prise en charge médicamenteuse existe, elle ne doit pourtant jamais être isolée et au contraire s'intégrer dans un champ bio-psycho-social » 

Nous allons passer en revue les spécificités des prises en charge médicamenteuse des principales addictions.

Commençons par l'alcool.

1) L'alcool

La prise en charge peut se résumer à 2 étapes : 

1. Le sevrage encadré, 
2. L'aide au maintien de l'abstinence.

1-a) Le sevrage encadré d'alcool :

Le sevrage nécessite d'avoir recueilli la volonté du patient de le faire. Il s’agit d’établir une relation de confiance avec le patient, fondée sur une écoute empathique. Il s'agit de l'alliance thérapeutique. Il n'existe pas de contre-indication au sevrage mais plutôt des situations où l'indication n'est pas bonne : absence de motivation ou de demande du malade, sevrage imposé par les proches qui font pression. 
Une exception cependant  pour un sevrage non souhaité par le patient et qu'il faut quand même réaliser : c'est l'injonction thérapeutique.

Le sevrage peut être réalisé en ambulatoire ou à l'hôpital mais doit toujours être planifié et s'intégrer dans le cadre d'un projet global (bio-psycho-social).

Vous pouvez vous appuyer pour ce faire sur l'aide des CSAPA. Ces centres comprennent des médecin addictologues, des infirmiers, des assistantes sociales, des psychologues, des diététiciens etc...

Le sevrage en pratique comprendra : 

1. un arrêt de l'usage de l'alcool, 
2. selon l'état clinique du malade, une benzodiazépine de type diazepam (1/2 vie longue- 10mg/j) avec décroissance progressive pour diminuer un syndrome de sevrage et les crises convulsives. Evitez de dépasser 10 jours de traitement,
3. Hydratation orale 2 à 3 L/j,
4. Supplémentation en B1 500mg/j (Inutile de supplémenter en B12 sauf si carence documentée).Le déficit en B1 est fréquent chez les personnes alcoolo-dépendantes dont 30 à 80 % présentent des signes cliniques ou biologiques de carence.

Contre-indications au sevrage en ambulatoire : 

• ATCD de complication de sevrage (crises convulsives-DT etc),
• Dépendance sévère (Conso>30 verres/j ou sevrages matinaux intenses),
• Dépendance aux BZD associée,
• Échec des tentatives en ambulatoire,
• Comorbidités médicales fragilisant le malade,
• Environnement social défavorable.

 1-b) L'aide au maintient de l'abstinence :

Une fois le sevrage thérapeutique réalisé, il est nécessaire de proposer au patient alcoolodépendant un projet de maintien d'abstinence. Il peut avoir lieu soit en hôpital de jour spécialisé, soit en postcure, soit en combinant les deux. Quoi qu'il en soit, le suivi ambulatoire par un médecin et un(e) infirmièr(e), et un(e) psychologue est indispensable avec le CSAPA.

Le risque de rechute est élevé et se situe surtout dans les 3 mois après le sevrage (rechute précoce, 40 à 90 % des cas). La fréquence des rechutes doit être indiquée au patient non pas comme un risque important d'échec mais comme une difficulté pouvant survenir et entraver le maintien de l'abstinence. La prise en charge doit alors être réorientée.

La prescription de médicaments d'aide au maintien de l'abstinence est un apport thérapeutique non négligeable. Parmi ces médicaments, on retrouve l'acamprosate (Aotal^®), la naltrexone (Revia^®, peut être prescrit à partir du 7^e jour de sevrage) et l'antabuse disulfirame (Esperal^® , prescrit en dernière intention). Outre l'utilisation de techniques comportementales, le soutien psychothérapeutique des soignants et l'implication des mouvements d'anciens buveurs sont importants.

2) Le tabac :

Tous les fumeurs étant différents les uns des autres, il ne peut exister de traitement unique pour sevrer le tabagisme. La stratégie de sevrage doit être définie avec le patient après un bilan standard. Ce bilan comporte :

• une évaluation de la dépendance par un test de Fagerström,
• une évaluation cognitivo-comportementale pour aider le patient à stopper certaines habitudes,
• la recherche d'une co-addiction,
• la recherche de trouble psychologique associé rendant difficile le sevrage.

Les traitements substitutifs nicotiniques :

Dosage selon la dépendance. Retenons : 1 cigarette = 1mg de nicotine.

Il existe différentes formes galéniques selon les préférences du patient : patch / gomme à mâcher / comprimés / inhalateurs.

Ces traitements peuvent être prescrits pendant la grossesse ou si  présence de FdrCV. Depuis le 1er janvier 2019, ces traitements sont remboursés sur prescription à 65 % par l’Assurance Maladie obligatoire, et le forfait d’aide au sevrage tabagique de 150 € par an n’existe plus.

Varénicline  CHAMPIX (agoniste partiel des récepteurs nicotiniques) :

Aide à soulager les symptômes de manque. Dure 12 semaines +/- 12 autres si le sevrage est effectif.

Contre indiqué si grossesse et allaitement.

E.S 👉🏻Risque suicidaire, agitation, cauchemars, hostilité, agréssivité.

Bupropion (ZYBAN) (Amphétamine) :

Baisse les symptômes de sevrage. Dure 7 à 9 semaines.

Les ES sont fréquents +++ Comportement suicidaire et auto-agressif. Molécule comportant aussi des risques CV.

Contre indiqué si trouble psy, IHC, Grossesse.

Dans cet épisode, on parle de la prise en charge médicamenteuse mais on redira que la prise en charge  avec thérapie cognitivo-comportementale associée augmente les chances de réussite à 6 mois versus la prise en charge par médication seule.

Place de la e-cigarette :

Avis du HCSP (2016) 👉🏻  Peut être considérée comme une aide pour arrêter ou réduire la consommation de tabac. Peut être associée aux substances nicotiniques pour faciliter le sevrage MAIS 🧨  pourrait constituer une porte d'entrée vers le tabagisme.

3) Le cannabis :

Comme toujours, il n'y a pas d'urgence, le patient doit être motivé, il convient de faire un bilan de la dépendance (Questionnaire CAST) et une recherche de co-addiction.

Bien entendu, dans la dépendance au cannabis, le traitement pharmacologique n'est pas l'alpha et l'oméga et le pilier de la pris en charge est constitué d'une psychothérapie avec entretien motivationnel (cf épisode3). 

Le traitement du sevrage peut faire appel à des anxiolytiques non BZD comme l'hydroxyzine (anti-histaminique).

4) Les opiacés :

Le traitement de substitution opiacé (TSO) est le traitement de choix de la dépendance aux opiacés. Ce traitement peut être proposé quelques mois, quelques années ou à vie selon le degré de dépendance du sujet et son choix de prise en charge.
Trois traitements ont l'autorisation de mise sur le marché en France :

1. le chlorhydrate de méthadone,
2. la buprénorphine haut dosage (Subutex® ou génériques),
3. l'association buprénorphine haut dosage - naloxone (Suboxone®).

La substitution opiacée s’inscrit dans un protocole de soins qui peut viser autant l'arrêt du mésusage que la diminution des consommations d'opiacés afin de réduire les risques et les dommages. Cette prescription s’inscrit dans un protocole de soins global associant: psychothérapie, traitement des comorbidités psychiatriques et non-psychiatriques et réinsertion sociale.
Les TSO sont efficaces à condition d'être intégrés dans un cadre thérapeutique associant le contrôle de la délivrance, les dosages urinaires et une posologie adaptée.

                                                     🧨.  Il existe un usage détourné des TSO.  🧨

Voici une fiche de synthèse qui résume la conduite à tenir en cas d'addiction à l'alcool 🎁🎁🎁

Conduite à tenir face à une addiction à l'alcool

Voilà, la partie texte de cet épisode 4 est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️  et visionnez la vidéo du Pr François PAILLE, médecin addictologue à Nancy, président d'honneur de la société française d'addictologie, qui vous explique tout cela en détail en faisant un focus sur l'alcool.

Bonne projection 😉

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !

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Ce  n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !